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前庭康復(fù)

什么是前庭？

前庭系統(tǒng)是內(nèi)耳中主管頭部平衡運(yùn)動(dòng)的一組裝置。主要由橢圓囊、球囊和三個(gè)半規(guī)管組成。負(fù)責(zé)人體自身平衡感和空間感的感知系統(tǒng)，也是保證人在復(fù)雜運(yùn)動(dòng)中維持協(xié)調(diào)與平衡能力的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

前庭功能紊亂后，患者多以頭暈、眩暈為常見(jiàn)及早期癥狀，可同時(shí)伴有眼球震顫和平衡障礙部分患者后期可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

癥狀表現(xiàn)：

一、前庭康復(fù)內(nèi)涵

1、初期概念：

前庭康復(fù)是針對(duì)前庭受損患者采用的非藥物、非創(chuàng)傷性、不同于一般通用的運(yùn)動(dòng)、具有高度專(zhuān)業(yè)化設(shè)計(jì)的訓(xùn)練方法。

2、現(xiàn)代概念：

前庭康復(fù)是針對(duì)前庭疾病患者進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練為主的綜合治療措施。

二、前庭康復(fù)原理

前庭康復(fù)訓(xùn)練是通過(guò)促進(jìn)前庭代償來(lái)達(dá)到前庭康復(fù)狀態(tài)。前庭中樞系統(tǒng)的可塑性和代償能力是前庭康復(fù)訓(xùn)練的主要理論依據(jù)，凡是與前庭系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)都有可能參與前庭代償過(guò)程，其發(fā)生機(jī)制極其復(fù)雜。

前庭康復(fù)的目的不是用來(lái)彌補(bǔ)損失的前庭外周或中樞功能，更多在于調(diào)節(jié)前庭損失后造成的運(yùn)動(dòng)敏感性及讓視覺(jué)、本體覺(jué)在頭動(dòng)狀態(tài)下更多的參與到平衡控制中。

三、基線評(píng)估

1、病史：詳細(xì)的病史和完整的系統(tǒng)疾病回顧是做出準(zhǔn)確功能性診斷的基礎(chǔ)，通過(guò)系統(tǒng)、詳細(xì)地詢問(wèn)現(xiàn)病史、既往史、藥物史、家族史等。

2、體格檢查：適用于無(wú)客觀評(píng)估設(shè)備的基層醫(yī)院。如自發(fā)性眼震、凝視性眼震、掃視和平滑跟蹤試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)、Romberg測(cè)試等。

3、輔助檢查：

①評(píng)估VOR通路：溫度試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)、視頻頭脈沖試驗(yàn)(v-HIT)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)(VAT)、動(dòng)態(tài)視敏度(DVA)等；

②評(píng)估耳石通路：主觀垂直視覺(jué)(SVV)、主觀水平視覺(jué)(SHV)、頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)等；

③評(píng)估前庭-脊髓反射(VSR)通路：主要為計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖(CDP)。

基于VOR及VSR通路的前庭功能評(píng)估技術(shù)有助于眩暈疾病的定性、定位、定量診斷，為個(gè)性化前庭康復(fù)方案的制定提供客觀依據(jù)。

4、主觀感覺(jué)和情緒狀態(tài)評(píng)估：主要通過(guò)各種量表來(lái)完成，如眩暈視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、特異性活動(dòng)平衡信心量表(ABC)、頭暈障礙量表(DHI)、焦慮自評(píng)量表(SAS)等，用以評(píng)價(jià)患者的眩暈程度、平衡功能、日常生活能力以及心理狀態(tài)。

四、常用康復(fù)訓(xùn)練

前庭康復(fù)應(yīng)遵循訓(xùn)練難度和強(qiáng)度由低到高、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式。

1、注視穩(wěn)定性練習(xí)(GSE)：

①適應(yīng)訓(xùn)練：促進(jìn)對(duì)頭動(dòng)產(chǎn)生反應(yīng)的神經(jīng)元的長(zhǎng)期變化，目的是減少或消除癥狀，使注視和姿勢(shì)穩(wěn)定正?；?，是最重要的GSE訓(xùn)練方式，常用于前庭-眼動(dòng)反射（VOR）通路障礙的患者。

       ·  VORx1：患者固定注視一個(gè)靜止的目標(biāo)（通常選擇一個(gè)字母），并在“yaw”平面（水平面）和“pitch”平面（矢狀面）上做擺頭運(yùn)動(dòng)；

       ·  VORx2：眼睛也需要固視目標(biāo)，頭部和視標(biāo)均做同幅度的擺動(dòng)，但方向相反。

②替代訓(xùn)練：主要通過(guò)使用其他視覺(jué)策略來(lái)提高注視穩(wěn)定功能，如提高掃視、平滑追蹤或眼動(dòng)的中樞預(yù)測(cè)功能、VR等。

2、平衡和步態(tài)訓(xùn)練：

不僅可以增強(qiáng)前庭覺(jué)維持平衡的能力，還有促進(jìn)機(jī)體使用視覺(jué)和（或）本體覺(jué)替代缺失的前庭覺(jué)的作用。

①平衡練習(xí)：包括在視覺(jué)變化（睜/閉眼狀態(tài)下或視覺(jué)干擾）和（或）本體覺(jué)輸入變化（站立在固定/移動(dòng)平面或泡沫/海綿墊上）的情況下保持平衡，并通過(guò)調(diào)整足底支撐面的變化（Romberg/Tandem/單腿站立）來(lái)增加難度。

②重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：通過(guò)提高重心控制來(lái)促進(jìn)平衡恢復(fù)。

③步態(tài)訓(xùn)練：涉及各種動(dòng)態(tài)條件，包括以不同的速度行走、轉(zhuǎn)頭行走或在行走時(shí)執(zhí)行某些任務(wù)。

④如打太極拳之類(lèi)的平衡運(yùn)動(dòng)、平衡儀和虛擬現(xiàn)實(shí)游戲等技術(shù)均是平衡訓(xùn)練的有益輔助手段。

3、習(xí)服訓(xùn)練：

需根據(jù)引起癥狀的特定動(dòng)作或環(huán)境（如復(fù)雜多動(dòng)的視覺(jué)環(huán)境）等來(lái)選擇方案。通過(guò)重復(fù)能導(dǎo)致輕度至中度癥狀的頭部、身體或視覺(jué)運(yùn)動(dòng)，使誘發(fā)的癥狀逐漸減輕直至完全消失。如Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練，以及使用重復(fù)的視覺(jué)運(yùn)動(dòng)模式和通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)將患者沉浸在有視覺(jué)挑戰(zhàn)的環(huán)境中所進(jìn)行的視動(dòng)刺激訓(xùn)練等。

   Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練

4、運(yùn)動(dòng)耐力訓(xùn)練：

有外周前庭功能障礙的患者經(jīng)常自行限制體力活動(dòng)，以避免癥狀的激發(fā)，因此步行耐力訓(xùn)練及相關(guān)有氧運(yùn)動(dòng)往往是康復(fù)訓(xùn)練的一個(gè)要素。

5、中樞前庭功能訓(xùn)練：

前文所述的前庭康復(fù)方法均可用于中樞前庭功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練。針對(duì)存在中樞整合和認(rèn)知功能障礙的患者，還可進(jìn)行VOR抑制、反掃視、記憶VOR和記憶掃視的訓(xùn)練。通過(guò)啟動(dòng)內(nèi)生性高級(jí)眼動(dòng)反射，調(diào)動(dòng)中樞高級(jí)皮層認(rèn)知功能，從而增加了起效機(jī)制，最終促進(jìn)前庭康復(fù)進(jìn)程。

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